Многие авторы считают, что на исход оперативного лечения тетрады Фалло оказывает влияние состояние больного, возраст, тяжесть полицитсмического и гипоксемического синдромов, предварительно выполненные паллиативные вмешательства.

Особую группу больных составляют пациенты старше 16 лет. Течение заболевания у этих пациентов выражается в более частых проявлениях сердечной недостаточности, приступах стенокардии, развитии гемолиза. Связаны с возрастом нарушения внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся в блокаде правой ножки пучка Гиса и желудочковой экстрасистолии, а также нередко кардиомегалия у первичнооперируемых больных. Наиболее частое осложнение, достигающее 55%, —послеоперационное кровотечение на фоне выраженных исходных нарушений свертывающей системы крови и развитие острой сердечной недостаточности, частота которой возрастает с увеличением возраста оперируемых пациентов. По мнению В. Beandet et al., 1987, основные факторы риска у этой возрастной категории больных — исходное состояние и предварительно наложенный анастомоз.

Не однозначна точка зрения исследователей на рост и развитие системы ЛА под влиянием функционирующих анастомозов. Так, в сроки до 2 лет после операции анастомоза по BlalockTaussig у грудных детей и детей раннего детского возраста обнаруживается достоверное увеличение индекса ЛА (суммы площадей поперечного сечения, стандартизированной по ППТ) более чем в 2 раза по сравнению с дооперационным. Однако рост легочных артерий не коррелирует с временем функции анастомоза, а зависит преимущественно от объемного содержания эластина в их стенках. По мнению Н. G. Rosenberg с соавт., рост легочных артерий определяется не столько объемным кровотоком через них, сколько адекватным содержанием эластина в стенке.

Основные морфологические критерии ТФ—это инфундибулярный стеноз ВОПЖ в результате переднелевого смещения конусной перегородки, который в большинстве случаев сочетается с обструкцией кровотоку в малый круг на уровне КЛА, ствола и ветвей ЛА; ДМЖП, как правило, больших размеров, локализующееся в основном в мембранозной или конусной части МЖП, декстрапозиция аорты и гипертрофия правого желудочка.

Большое историческое значение имеет работа, наиболее полно описывающая внутрисердечную патологию. Впервые прижизненная правильная диагностика ДМЖП в сочетании со стенозом ствола легочной артерии была проведена А. А. Киселем в 1887 г. Etinne-Louis Arthur Fallot, патологоанатом из Марселя, в 1888 г. систематизировал наблюдения и описал клиническую картину и патологическую анатомию, выделив порок как самостоятельную нозологическую единицу. В статье, посвященной 100-летию названия «Тетрада Фалло», S. P. Allwork пишет, что вклад Е. Fallot в уточнении патологической анатомии невелик, основная же его заслуга в том, что он впервые употребил термин «тетрада», создал единую концепцию и название для группы наиболее распространенных цианотических форм ВПС.

Основной метод лечения врожденных пороков сердца и, в частности, тетрады Фалло — хирургический В последнее десятилетие в кардиохирургических клиниках мира и нашей страны отдают предпочтение первичной радикальной коррекции.
Двухэтапное лечение проводится пациентам, которым невозможно выполнить первичную РКТФ в связи с анатомическими особенностями порока. Определяющим фактором решения вопроса о радикальной коррекции является состояние системы легочного артериального дерева. Поэтому углубленное изучение анатомических форм порока, дооперационная оценка функции артериальной системы малого круга кровообращения и их влияния на внутрисердечную гемодинамику и тяжесть больных — задача актуальная и далеко не решенная.

Накопленный в течение последних 10 лет опыт отдела хирургии сердца Научного центра хирургии РАМН в комплексном решении проблемы хирургии тетрады Фалло, ее радикальной коррекции, лег в основу предлагаемой читателю монографии. В ней рассматриваются вопросы, связанные с созданием морфометрического протокола, позволяющего до операции прогнозировать ее объем и гемодинамические результаты с учетом вариантной анатомии порока. На основании анатомо-физиологического принципа разработаны протоколы тактики и техники хирургического вмешательства. Предложен комплекс хирургических вмешательств для предотвращения выраженной легочной регургитации, как пластических, сохраняющих структуру клапанов легочной артерии, так и протезирования ствола легочной артерии с использованием оригинального, созданного в НЦХ РАМН моностворчатого ксеноперикардиального трансплантата. Изучение центральной гемодинамики в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах позволило создать программу диагностики резидуальных нарушений кровообращения, что также освещено на страницах работы. Оценены в сравнительном аспекте эффективность различных методик пластических операций на выходном отделе правого желудочка и стволе легочной артерии и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты радикального хирургического лечения тетрады Фалло.

Хлебные палочки (гриссини) вырабатываются на комплексной линии (Италия) (рис. 203), составленной из следующего оборудования: тестомесильной машины 1, машины для предварительной вальцовки теста 2, устройства 3 для сворачивания путем подгибания лопастями тестовой ленты и сокращения ее ширины вдвое, машины с четырьмя парами валков 4 на общем ленточном транспортере для дальнейшей раскатки тестовой ленты и формовочной машины 5, где между двумя рифлеными валками тесто разрезается на тонкие жгуты диаметром б—8 мм, отрезается по длине на отрезки 270+15 мм и укладывается в желобчатые листы размером 1380 х 800 мм.



Для окончательной расстойки тестовых заготовок в линии предусмотрен шкаф с вертикальным конвейером 9, па люльки которого листы загружаются механически. Для выпечки изделий применена туннельная печь 8 с ленточным подом и электрообогревом. После выпечки листы с готовыми изделиями поступают на замкнутый цепной конвейер 7 для охлаждения и упаковки, а затем вновь подаются на загрузку. Упаковка в целлофановые пакеты производится на автомате 6. Производительность линии 300 кг/ч.

Механизированная поточная линия составлена из следующих машин и механизмов (рис. 205): тестомесильной машины «Стандарт» 1 с дежами 2 вместимостью 330 л, опрокидывателя ПО-1 (5), формующей машины МСП-2 (4), ленточного транспортера 5 для оправки тестовых заготовок сухарных плит, рольганга б для листов с полуфабрикатами, конвейерного шкафа 7 для окончательной расстойки, посадчика 5 листов на под печи с механизмами наколки и смазки полуфабрикатов, туннельной печи 9 с сетчатым подом, конвейерного шкафа 10 для охлаждения плит, ленточного транспортера 11 для черствых плит, хлеборезальной машины 12, ленточного транспортера 13 для раскладки ломтей на листы, ленточного транспортера 14 для остывания сухарей и столов 15 для упаковки их в тару. В числе вспомогательного оборудования применены машины для очистки и смазки листов.



Производительность линии 3—4 т сдобных сухарей в сутки. Поточная линия для производства хлебных сухарей состоит из хлеборезальной машины, стола с ленточным транспортером для укладки нарезанных ломтей в кассеты, вагонеток для кассет и сушилок для сушки сухарей.
Для сушки хлебных сухарей применяются туннельные, тупиковые и конвейерные сушилки. Наибольшее распространение в промышленности получили туннельные сушилки ВНИИХПа для сушки ржаных сухарей СОТ производительностью 8—10 т/сут и тупиковые сушилки КС-2 производительностью 2—2,5 т/сут.

Механизированная линия А2-ХЛП. Линия разработана УкрНИИ-продмашем для производства мелкоштучных сдобных и булочных изделий массой до 100 г (рис. 201).



В состав линии входит тестоприготовительное оборудование, деже-опрокидыватель 1; делительно-округлительная машина А2-ХЛ1-С9 (2); машина для формования тестовых заготовок А2-ХАС (3), укладчик 4 тестовых заготовок на листы: посадчик листов 5 в шкаф расстойки; конвейерный шкаф 6 окончательной расстойки; посадчик листов 7 на сетчатый под туннельной печи и туннельная печь ПХК-16 (8). В конце линии предусмотрена установка для ориентирования листов 9, машина // для чистки и смазки листов; транспортер 12 для возврата листов к месту загрузки; накопитель листов 13 и транспортер 10 для готовых изделий.

Для производства батонов созданы линии с туннельными печами с ленточным подом ПХС-25, ПХС-40, ПХК-25 и др.
На рис. 200 приведена механизированная поточная линия для производства батонов с туннельной печью ПХК-25.



Тесто готовится в тестоприготовительном агрегате Л4-ХАГ-6. Для разделки и формования тестовых заготовок применено ранее описанное стандартное оборудование. Окончательная расстойка осуществляется в конвейерном шкафу РШВ с вертикальным конвейером, роторным посадчиком тестовых заготовок в люльки и устройствами для надрезки и пересадки их на под печи.

Линия создана ВНИИХПом и предназначена для производства батонов массой 0,3—0,5 кг. Схема линии показана на рис. 199.



Линия комплектуется из следующего серийно выпускаемого технологического оборудования: тестоприготовительных агрегатов Л4-ХАГ (/), И8-ХАГ-6 и др.; тестоделителя А2-ХТН (2); тестоокруглителя Т1-ХТН (3); шкафа предварительной расстойки 4; тестозакаточной машины Т1-ХТЗ (5); механизма б загрузки тестовых заготовок в люльки конвейера шкафа расстойки, конвейерного шкафа окончательной расстойки ЛА-23М (7) с механизмом надрезки и опрыскивания тестовых заготовок; механизма 8 для посадки заготовок в печь ФТЛ-2 (10).